Mission régionale de gestion du risque sur la liste des produits et prestations

Renforcer l’efficacité de la lutte contre la fraude est l’un des axes majeurs de la COG 2018-2022 de l’Assurance Maladie. Cette lutte vise à assurer la pérennité du système de santé tout en maintenant un niveau de protection élevé. La Cramif s’investit dans cette lutte en déployant une politique de gestion du risque pertinente et rigoureuse.

La lutte contre la fraude : un enjeu majeur

Au sein de l’Assurance Maladie, la lutte contre la fraude constitue l’un des axes des programmes d’appui à la transformation du système de santé 2018-2022. Dans le cadre de cette stratégie globale, renforcer l’efficacité de la lutte contre la fraude est un enjeu majeur car les activités fautives et abusives s’intensifient et se professionnalisent.

Chargé d’animer la politique de gestion du risque et de lutte contre la fraude, le département gestion du risque tient une position centrale dans les missions de l’Assurance Maladie en direction des assurés, des professionnels de santé et des établissements.

Une chefferie de projet consacrée à la liste des produits et prestations

La région Île-de-France a décidé de mettre en place une nouvelle chefferie de projet consacrée à la liste des produits et prestations (LPP) prévues par l’article L. 165-1 du code de la Sécurité sociale dans une logique de lutte contre la fraude et de maîtrise des dépenses de santé.

Co-pilotée par la direction régionale du Service médical d’Île-de-France (DRSM IDF) et la CPAM du Val-d’Oise, cette mission a pour objectif de favoriser l’implication des organismes de la région et le travail collaboratif de tous les partenaires identifiés : direction de la coordination de la gestion du risque (DCGDR), les CPAM d’Île-de-France, la direction régionale du Service médical d’Île-de-France (DRSM IDF), l’échelon local du Service médical (ELSM) et la Cramif. Cette mobilisation est plus que nécessaire pour lutter contre la fraude et faire baisser les dépenses de la LPP.

Les thématiques abordées sur le champ de la LPP sont nombreuses et diversifiées, ce qui nécessite un cadrage spécifique en fonction de l’expertise des différents acteurs. Ainsi, trois groupes de travail thématiques ont été prévus pour traiter les actions de contrôle contentieux, la vie conventionnelle et l’accompagnement des professionnels de santé.

L’action de la Cramif

La Cramif inscrit son action dans le cadre de cette chefferie régionale sur le volet lutte contre la fraude et participe à l’ensemble des trois groupes de travail thématiques.

Le service Gestion du Risque Appareillage (GDRA) piloté par Aurélie Robelet, a pour but de gérer la vie conventionnelle de l’ensemble des professionnels de la LPP (création et retrait des conventionnements, délivrance des numéros du fichier national des professions de santé), gestion des CPR (commissions paritaires régionales) et CPR sanctions. Il contribue activement à la gestion du risque par des actions de sensibilisation et d’accompagnement des professionnels de santé et à la lutte contre la fraude par le contrôle sur les conditions d’exercice et les investigations menées auprès des fournisseurs d’appareillage. Il informe les professionnels de la LPP par une newsletter régionale trimestrielle et met en place une journée thématique annuelle destinée à ces professionnels.

La Cramif a également participé au déploiement du système de dématérialisation des demandes de règlement par Sesam-Vitale, permettant de simplifier les formalités administratives et d’obtenir des remboursements plus rapides et plus fiables tant pour les assurés que pour les professionnels de santé.

Au niveau régional, la Cramif participe au comité opérationnel de la gestion du risque (COGDR) dirigé par la CPAM 75 qui assure la coordination régionale de la gestion du risque, afin de renforcer son partenariat et d’assurer le suivi des actions développées par l’Assurance Maladie, et au comité opérationnel de lutte contre la fraude, qui coordonne les actions et procédés des différentes CPAM d’Île-de-France.

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